如何打破同類電力安全事故不斷重復的惡性循環？
安全在整理全國電力安全生產情況的時候我們不難發現，相似的事故和事件總是在不斷重復地上演。是什么原因讓企業生產埋下安全隱患的“定時炸彈”，當事故再次發生，又再一次陷入新一輪整改的惡性循環中。
為了解決這個普遍性的管理難題，清華大學海峽研究院學者、《重新定義安全》作者湯凱提出了一個安全管理新思路——人因安全技術。
這項技術的本質是什么？它是如何打破安全管理的惡性循環呢？人因安全技術是否已經有了良好的應用效果？帶著這些問題，中國電力報、中國電力新聞網記者采訪到人因安全技術的提出者湯凱，來做更加專業和深入的解讀。
打破安全管理的“環境騙局”
 您提過一個概念環境騙局，什么是環境騙局？
湯凱：
環境騙局更多的是軟性的東西。比如一個事故發生了，當事人就覺得確實是他的責任，事件報告就會寫根本原因就是當事人安全意識薄弱，所有人們都這么認為，員工、領導都這么認為。沒有一個人知道真正應該改變的是體制、是管理。沒有一個人去挖掘組織上的原因，大家都理所應當地認為是我們的一線人員個人的原因。類似的事故一直在重復發生，卻一直找不到根本的原因，這就是環境騙局。其實環境騙局一直存在。這個企業發生了，別的企業也會發生，大家不去互相借鑒，認為別人發生了，我們發生也很正常。
 什么是本性安全？怎樣才能做到本性安全？
湯凱：
本性安全，讓你自然而然、不自覺地融入到安全文化當中去。本性安全就是通過環境的改變，改變人的安全習慣。環境是硬性條件，而本性安全更多的是軟性的。我們一直提安全文化，安全文化是由安全領導力決定的，安全領導力是由安全價值觀決定的。因此企業領導安全價值觀就非常重要，領導的安全價值觀就影響了企業的安全價值觀。我們的安全管理必須是一體的、全面的，覆蓋企業的高層、中層和基層。
目前核工業安全機制是最為完善的，是不是有其他行業可以直接借鑒的經驗？
湯凱：
核工業有一個完善的安全經驗反饋制度。如果企業有事情發生了，要總結經驗教訓分享出來，讓所有人都知道這個事情，作為一個免費的價值讓大家注意，其他企業不用發生這件事情也可以改正，這是一個非常好的機制。
有了良好的實踐也要分享，這就是核工業的一個機制。目前，其他行業這個機制還不是很完善。
目前，西方電力企業已經將這套機制制度化，演化成人員績效管理工具。與國內的共享機制不同的是，西方人把這套機制總結、包裝、概念化，形成了統一的步驟化的內容制度，就形成了概念，概念放在一塊就形成了體系。
人員安全技術應該如何落實到全行業實際工作中去？
湯凱：
人員安全技術是一個持續改進的載體。只要用到它，就不得不持續的去改進，因為它有一個固定的流程，是線性化的閉環。人員安全技術有一條糾正行動的最基本的原則，有起止時間，也就是說一個糾正行動項什么時候開始，什么時候結束，責任人是誰，有什么指標檢查它已經完成了，必須有可視化的痕跡。
而且在這個體系下，不會再有人害怕受到懲罰而不敢去上報自己的問題，上報了問題，會覺得好非常棒，因為這個問題不是因為個人出錯，是系統出了問題。在這個體系里，上報問題的人應該受到表彰，而不是懲罰和歧視。
 借鑒國際安全管理經驗
電力建設重大人身傷亡事故，管理是一個普遍性的管理問題，您為什么要把管理定為最重要的原因？
湯凱：
因為管理是意識方面存在的問題。我們不缺乏各種各樣的管理制度，關鍵是管理制度能不能落地執行。安全是每一個員工和員工家屬的目標，也是企業領導的目標。如果把安全作為一個企業的核心管理目標和文化來對待，企業的管理會變得更加的容易。如果一個領導空降到一個企業，管理好這個企業最好的辦法就是管好安全，安全就是效益。
1987年，美國鋁業安全事故率非常高，企業績效非常差。新來的領導保羅奧萊爾就是管安全，只管安全的準時事故率，要求事故發生后24小時內必須把事故原因和經驗教訓上報。所以如果有一套很好的安全管理體系，領導們還是愿意去采用的。目前世界上最先進的安全管理體系，美國、中國、歐洲所有的核電公司都在用,效果非常好。
您認為我國的安全管理和國外相比差距在哪里？
湯凱：
差距在我們的認知。舉一個簡單的例子，以前我帶的隊伍里有人跳槽到別的電廠里，但是他馬上遭遇到了文化沖突。他發現他曝出的問題可能會受到別人的打壓或指責，沒有一種包容上報問題的文化，所以他就會去隱瞞、掩蓋問題。這是中國文化里普遍存在的現象，問題出現了掩蓋它。
安全管理的關鍵
第一
意識方面，比如說很多人認為安全管理是一種成本，但其實這個成本并不高，而是改變了管理的思路。
第二
不再需要安全員，而是經驗反饋人員，讓每一個員工都成為安全員，鼓勵把發現的問題上報。
第三
中層管理人員要大量時間去現場觀察記錄，形成管理技能去和員工溝通，告訴員工應該怎么做之后給予充分的信任，這就形成了安全文化氛圍的良性循環。安全技術是工具和載體，安全文化光說一說太虛了，一定要借助一些手段去落地。
 我國在使用這些體系的時候做了哪些本土化的改造？
湯凱：
在西方文化中，大部分人只要有規定就會去遵守。中國人的文化特點是，我有我的方式，你的再怎么好我不一定要學。西方人只要有一套工具，不管什么崗位的人都回去使用，很快全行業都會用，而在中國就很慢、很難用到工作中。在中國，就要場景化。把規定寫到工作場景中去，你的工作中應該怎么用，規定好，針對性更強。
湯凱：安全管理新思路——人因安全技術
為了避免事故重復上演，各種事后處置措施被采用，但事實證明，效果并不理想。
在短期利益的驅使下，企業管理者又往往會選擇健忘、麻痹或冒險，繼而突破層層屏障，在企業生產中不自知地埋下一顆顆“炸彈”。
這些“炸彈”被同樣健忘、麻痹或冒險的事故當事人會或早或遲地“引爆”，事故再次發生。
當事人繼續被嚴懲，新一輪整改又被啟動……
如何解決這個普遍性的管理難題呢？
人因安全技術
“人因安全技術”來自于“行為安全管理”，發展成“本質行為安全”。
本質行為安全是指人們的行為及行為背后的決策體現本質安全。本質行為安全的前提是消除環境騙局。人因安全技術的作用就是幫助企業消除環境騙局，建立本質行為安全環境與能力。
人因安全技術從三個方面著手實現“本質行為安全”的目標
對一線員工開展行為安全管理
管理者提升卓越安全領導力
管理體系成為卓越安全文化的載體
三個方面可以獨立開展，也可以齊頭并進，目標全部指向本質行為安全
人因安全技術如何得以實現以上目標呢？這需要從人因安全技術的起源與發展談起。
人因安全技術發展的五個階段
人因安全技術的發展經歷了五個階段：
第一階段
“行為安全”管理理念的提出。行為安全管理在上個世紀被杜邦等公司應用于生產實踐，使杜邦等公司成為世界上最安全的企業，同時也令其業績和知名度不斷攀升。
為什么管好行為安全就可以提升績效？因為員工的行為及行為的結果構成了企業的績效：績效=行為+結果，要提高績效，必須影響和改善人的行為。
第二階段
美國核工業將行為安全工具化、概念化，整理出一整套“防人因失誤工具”。防人因失誤工具意在“工具化”人們的行為方式，無論環境如何，總能避免失誤，防止事故發生。這一系列工具及其思想（稱為人員績效管理，或人員與組織績效管理）目前已經應用到全球核電企業、歐美石油巨頭、航空工業、食品、鋼鐵、汽車制造等諸多行業，成為當前被世人認為最先進的安全管理體系。
第三階段
人因安全技術正是起源于此，在“工具化”行為的基礎上，增加了“場景化”規范，讓特定崗位的人群在自己的工作崗位上規范化使用防人因失誤工具等提升行為安全的技術手段，進一步增強了工具的實用性。人因安全技術步入第三階段。
第四階段
人因安全技術的提出者（本文作者）發展出“體系化”的“盾形圖”，如下圖所示，使企業各級管理層嵌套進入行為安全管理的體系之中，讓行為安全管理不再聚焦于一線員工，并由此產生各種安全管理先行指標，在安全文化惡化之前，就能發現趨勢的變化，給出預警。
簡單地說，行為安全管理，不僅包括一線員工的行為，還要將各級管理者的行為安全管理納入進來，形成閉環、互動、持續改進的體系。
第五階段
人因安全技術發展出本質行為安全模型，通過提升企業各級管理者的安全領導力，獲得卓越的安全文化，使人們（包括一線員工、各級管理層）的行為及行為背后的決策實現本質安全。
行為本質安全是如何自動發生的呢？3
本質行為安全模型
請看本質行為安全模型圖：
卓越的安全文化可以持續不斷地改善人的行為，自動產生和維持企業的高績效。如何獲得卓越的安全文化呢？
安全文化主要受到領導力的影響，也就是說，卓越的安全領導力會自動產生卓越的安全文化，自動產生和維持企業的高績效表現。
但是，如何獲得卓越的安全領導力？企業管理者們需要遵守什么樣的標準、執行什么樣的流程？從卓越的安全領導力如何抵達卓越的安全文化呢？
顯然，這需要一個系統性的經過驗證的成熟解決方案。
人因安全技術正是解決這一系列問題的一門系統科學。
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